修理依頼シート

お草履・下駄修理　ご依頼確認シート

★★★修理のお草履と一緒にこのシートをお送りください★★★

大変申し訳ございませんが、ご希望にお応えできない場合もございまので、あらかじめご了承ください。
修理費用につきましては、別紙の「メニュー」を目安としてご覧ください。予定外の修理になる場合がございます。
その場合には、ご連絡さし上げます。ご不明な点がある場合には、お送りいただく前に、ご連絡ください。
修理・調節をせずにご返送する場合には、受け取り人払いの扱いとさせていただきます。ご了承ください。

ご希望の項目にチェックマークを入れてください。チェックマークのついていない項目につきましては、修理調整はいたしません。
特別のご要望につきましては、メモ欄にできるだけ詳しくお書きください。

　　　　　　修理項目
　　　　　　　　　　　カカトゴム交換　　　　　□必要　　　　□不要

　　　　　　　　　　　クリーニング　　　　　　□必要　　　　□不要

　　　　　　　　　　　小さなハガレ　　　　　　□必要　　　　□不要

　　　　　　　　　　　底のハガレ　　　　　　　□必要　　　　□不要

　　　　　　　　　　　先ツボ交換　前緒　　　　□必要　　　　□不要

　　　　　　　　　　　鼻緒の交換　　　　　　　□必要　　　　□不要

　　　　　　　　　　　鼻緒の調節　　　　　　　□必要　　　　□不要



　　　　　　ご希望

　　　　　　ご連絡方法　メールアドレス

　　　　　　　　　　　　お電話

　　　　　　ご住所

　　　　　　お名前